Aucun cas de poliomyélite n’a été détecté en Afrique depuis l’été 2014: un bilan pas encore déterminant, mais très encourageant, qui impose désormais aux pays du continent noir de tout faire pour empêcher le retour de la terrible maladie. Reportage en République démocratique du Congo, à l’heure où les instances de santé publique mondiales, l’OMS et ses alliés l’Unicef ou Gavi basés à Genève en tête, fourbissent leurs armes pour l’assaut final contre le poliovirus d’ici à 2018
La petite fille, trois mois et demi, sourit aux photojournalistes. Puis, dans les bras du premier ministre de la République démocratique du Congo (RDC), Augustin Matata Ponyo, elle se fait piquer sa cuisse potelée par le ministre de la Santé, lui-même médecin. En pleurs, Emerance Yambe est la première. Le premier enfant à recevoir le vaccin anti-poliomyélite injectable qui sera administré à plus de 2 millions de bébés chaque année dans le pays. Une campagne lancée à Mbankana, dans un centre de santé neuf mais isolé, à 120 km de Kinshasa, qui s’inscrit pourtant dans une ambition planétaire historique: l’éradication de la seconde maladie infectieuse, après la variole en 1977. L’Afrique n’a plus connu de cas depuis neuf mois et pourrait dès 2017 être déclarée «exempte de polio» en cas de statu quo. Ne resteront alors plus que le Pakistan et l’Afghanistan, où la polio est endémique.
Très contagieuse et touchant surtout les enfants, cette maladie est causée par un virus qui s’immisce dans le système nerveux et peut générer une paralysie, entraînant le handicap, voire la mort. Alors qu’elle causait 350 000 décès en 1988, le nombre de cas a baissé de plus de 99%; seuls 359 cas ont été recensés en 2014, la plupart au Pakistan. Cela grâce à un effort mondial orchestré par l’OMS et ses alliés, dont l’Unicef et Gavi, l’Alliance du vaccin, à travers de vastes campagnes de vaccination menées d’abord à l’aide de vaccins administrés oralement (VPO). «Le problème avec ce vaccin est qu’il est fabriqué à partir de souches de virus atténué. Or, dans moins d’un cas sur un million, ce virus peut tout de même induire une polio», dit Anuradha Gupta, vice-directrice de Gavi, aux journalistes que l’ONG basée à Genève a invités en RDC. Un risque considéré comme acceptable en regard des bénéfices. «Mais, comme le monde va vers une éradication de la polio, tous les vaccins associés à des virus atténués doivent disparaître. Cela avant tout dans les pays exempts de cas, comme ici en RDC.»
Accords avec les fabricants
Il y a deux ans, dans son plan d’assaut final d’ici à 2018, l’Assemblée mondiale de la santé (qui se tient cette semaine à Genève) a appelé les pays ne l’ayant pas encore fait à introduire dans leur programme de vaccination de routine le vaccin inactivé injectable VPI, créé lui à partir du microbe inactivé inoffensif, tout en retirant progressivement le VPO. Jusque-là, le VPI n’était que peu utilisé en raison de son coût et du besoin de seringues. Des accords avec les fabricants ont pu faire baisser la dose à 75 centimes. Si bien que, d’ici à fin 2015, 120 pays feront le pas de cette substitution, dont 73 avec le soutien de Gavi; le Népal fut le premier en 2014, la RDC est le huitième.
Longtemps très affecté par la maladie, l’ex-Zaïre s’est battu et n’a plus connu de cas depuis fin 2011, mais reste fragile et n’est pas à l’abri d’une nouvelle contamination, en raison de sa proximité avec des pays à risque d’exportation du poliovirus. «Notre défi est maintenant d’augmenter la vaccination de routine», dit Audry Mulumba Wa Kamba, directeur du Programme élargi de vaccination congolais (PEV). Anuradha Gupta, qui fut l’artisan de l’éradication de la polio en Inde, confirme: «Une leçon apprise est qu’il faut identifier tout enfant qui échappe aux programmes d’immunisation de routine, dans les régions les plus reculées, car ce sont eux qui sont soumis aux plus grands risques. Un travail de fourmi, mais déterminant.» En RDC, la tâche est comme le pays, gigantesque – si le taux de vaccination n’était que de 25% en 1999, il a bien augmenté, mais ne se situe encore qu’à 72% –, et, si Gavi y a déjà investi 630 millions de dollars depuis 2002 pour la vaccination, les problèmes demeurent nombreux.
D’ordre logistique d’abord. «Il y a en RDC 8835 structures aptes à vacciner, dit Audry Mulumba Wa Kamba. Mais les populations vivant à plus de 7 km n’y vont pas régulièrement. C’est alors la structure qui se déplace, en jeep ou vélo. Or, par temps de pluie, c’est parfois impossible.» L’approvisionnement en vaccins peut aussi s’avérer lacunaire, lorsque les transporteurs aériens privés décident de ne pas voler, faute d’avoir une soute pleine. Ou lorsqu’il manque des doses dans la commande: la planification se fait bien au plus près des besoins de la population cible, mais le dernier recensement date de 1984… Tout cela sans évoquer la difficulté principale: le maintien d’une «chaîne du froid» jusqu’au point de livraison du vaccin VPI, celui devant être conservé entre 2 et 8 °C.
Stockage dans des réfrigérateurs
Dans la cour du Centre du froid du PEV, à Kinshasa, le sol est jonché de ces cartouches de gel bleu refroidissant que l’on glisse dans les glacières de pique-nique. «Actuellement, il n’y a qu’une porte d’entrée des vaccins dans le pays, c’est la capitale, dit Serge Kabeya Katompa, chef de la Division logistique au PEV. L’idée est de les multiplier. Nous construisons des entrepôts à l’aéroport et dans d’autres villes. Le tout devrait être opérationnel en 2016 pour améliorer cette chaîne du froid lors des acheminements en avion, camion ou bateau, sur le fleuve Congo.»
Outre le transport, le stockage dans des réfrigérateurs est un casse-tête, ceux-ci fonctionnant pour la plupart grâce à des groupes électrogènes qui tombent en panne de pétrole. La solution? Des «frigos solaires», alimentés par des panneaux photovoltaïques, comme celui dont a été équipé le nouveau centre de Mbankana. Grâce à Gavi, la RDC en obtiendra deux milliers, mais il en faudrait beaucoup plus.
«Un autre volet crucial est la formation du personnel de santé», insiste Anuradha Gupta. Il s’agit bien sûr de savoir comment administrer les vaccins, mais surtout comment communiquer autour de l’acte. «Sans sensibilisation, les parents sont réticents, dit Audry Mulumba Wa Kamba. La tâche des soignants consiste à expliquer sans relâche que les vaccins ne causent pas de complications.» Ce matin d’avril, ces mères sont ainsi des dizaines à s’être regroupées au centre de santé de Barumbu, dans un bourg de Kinshasa, pour écouter l’infirmière et faire vacciner gratuitement leur nourrisson.
«La plupart de celles qui viennent ici ont déjà accepté le principe de la vaccination, dit Mami Lau, le médecin-chef qui supervise le centre. Il y a toujours un petit pourcentage de parents qui résistent. Nous allons alors les trouver chez eux.» Autant qu’elle peut, Marie Biyela Mabungu tente d’accompagner, dans son quartier de Bumbu, ces soignants. Cette femme de 54 ans, maman de six enfants et grand-maman de sept, a été contaminée par le poliovirus à l’âge de 4 ans. Depuis, elle boîte de la jambe droite. Ostracisée dans son enfance puis dans le monde du travail, brimée par son mari, elle explique en dialecte «s’engager pour qu’aucun autre enfant ne vive ce que j’ai vécu».
Convaincre les chefs
Il existe d’autres poches de résistance aux vaccins, souvent liées à la myriade d’églises évangéliques actives en RDC. «L’une d’elles, l’Eglise des noirs en Afrique, prône que tout ce qui vient de l’homme blanc ne peut être en faveur de l’homme noir. Ce groupe refuse tout traitement moderne, ne recourant qu’aux médecines traditionnelles», détaille Faustin Bilé, chef d’antenne clinique au PEV. «Il faut être conscient qu’existent de tels mouvements qui utilisent leur lutte anti-vaccin pour faire passer d’autres messages, admet Anuradha Gupta. Mais, grâce aux organes communautaires locaux, il est possible de convaincre leurs chefs du bienfait des vaccins, puis de les inciter à transmettre ce message.»
D’une manière générale, le succès des programmes d’immunisation de routine sera d’autant plus grand que tout le système de santé sera amélioré. La RDC reste l’un des pays ayant le plus haut taux de mortalité infantile (8,6% en dessous de 1 an; 11,9% pour les moins de 5 ans) et maternelle. A Mbankana, le premier ministre, Augustin Matata Ponyo, a rappelé que son gouvernement avait établi un «plan très serré» de création de 1000 centres de santé comme celui qu’il est venu inaugurer et de 120 hôpitaux. «Nous avons un leadership remarquable, avec l’appui de nos partenaires au développement. Nous introduisons des médicaments, des équipements. Nous affectons un budget annuel de près de 90 millions de dollars pour les infrastructures de santé. Notamment pour éradiquer les maladies de nature à affecter les enfants.»
Dans la lutte contre la polio, le maillage de plus en plus étroit constitué par tous ces centres de santé sert aussi de système de surveillance des infections. Ce qui fait dire à toutes les personnes interrogées qu’il serait quasi impossible qu’un gouvernement d’un pays qu’on dit exempt de polio camoufle l’apparition de nouveaux cas, de peur de passer pour le «mauvais élève», comme cela est supputé. «Vous ne pouvez cacher la polio, tranche Anuradha Gupta. Car, s’il y a un cas, il y en a vite plusieurs. L’OMS a de nombreux relais, qui seraient avertis. Et les populations sont vraiment conscientes du danger.» «Lorsque des insuffisances sont remarquées, il y a des sanctions», ajoute Claude Mangobo, logisticien pour l’Agence de médecine préventive, basée à Abidjan (Côte d’Ivoire), qui aide à mettre en place des programmes de vaccination et forme le personnel idoine. Et Audry Mulumba Wa Kamba de témoigner: «Nous sentons la pression de la communauté internationale pour ne pas baisser la garde. Nous devons régulièrement aller à Genève, à l’OMS, pour rendre compte de la situation et bénéficier de conseils.»
Au bénéfice de la productivité mondiale
A l’exemple de la RDC, «la polio, qui a fait des ravages durant des années en Afrique, a ainsi été drastiquement réduite sur le continent; seuls 17 cas y ont été recensés en 2014, dit Deo Nshimiriman, représentant de l’OMS en RDC. Il faut encore des investissements de la part des gouvernements et des partenaires pour assurer les structures de soins adéquates. Mais nous approchons de la déclaration d’éradication complète de cette maladie de notre continent, d’ici à la date visée de 2018.» Car au Nigeria, le dernier pays endémique d’Afrique – si l’on excepte une petite résurgence en Somalie en août dernier –, aucun cas n’a été annoncé depuis juillet 2014, même si les observateurs avouent rester prudents quant à la situation dans la partie nord du pays aux prises à des tumultes tribaux, où n’entrent que très peu de représentants d’ONG internationales. «Nous commençons à être optimistes, avoue Anuradha Gupta. Eradiquer la polio d’Afrique serait une immense étape.»
Au Pakistan et en Afghanistan par contre, où la maladie regagne un peu de terrain en raison des conflits et où les talibans ont déclaré la guerre aux vaccinateurs anti-polio, l’objectif avoué de l’OMS d’une éradication complète en 2018 risque de glisser. Pour Anuradha Gupta, il n’est pas question de baisser les bras pour autant. Selon elle, chacun des quelque 12 milliards de dollars investis contre la polio par les gouvernements et donateurs (dont la Fondation Bill-et-Melinda-Gates et les Rotary Clubs) en vaut la peine: «Si l’on éradique la polio, entre 40 et 50 milliards de dollars pourraient être économisés au bénéfice de la productivité mondiale, les familles ainsi que les hôpitaux ayant moins de coûts médicaux à assumer, et les enfants ayant un meilleur développement, au bénéfice de la société.» D’ici là, la vice-directrice de Gavi ne cesse de le rappeler: «Aussi longtemps qu’il y a sur Terre un seul enfant qui n’est pas protégé contre cette maladie handicapante, chaque enfant est à risque!»
